La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución de un paciente a lo largo de su proceso asistencial. Es una herramienta fundamental para garantizar la continuidad y calidad de la atención.
Su contenido mínimo incluye la hoja clínico-estadística, informes de urgencia, anamnesis, evolución, órdenes médicas, consentimientos informados y el informe de alta, entre otros.
Los usos de la historia clínica son variados y están regulados:
- Uso Asistencial: Es el uso principal, por parte de los profesionales que atienden directamente al paciente.
- Otros Usos: Para fines judiciales, epidemiológicos, de investigación o docencia, se debe disociar la información de los datos de identificación personal, garantizando el anonimato.
Finalmente, la ley regula su conservación y el acceso:
- Conservación: Los centros sanitarios deben conservar la documentación clínica un mínimo de cinco años desde la fecha de alta de cada proceso.
- Derecho de Acceso: El titular del derecho es el paciente. Este derecho tiene límites: no puede ejercerse en perjuicio de terceros ni del derecho de los profesionales a la reserva de sus anotaciones subjetivas.